病院に入院するとき、個室を希望すると「差額ベッド代」が必要になることがあります。
また、紹介状を持たずに大きな病院を受診すると、通常の医療費とは別に特別の料金を支払う場合があります。
どちらも、
健康保険が使えない自由診療なのではないか
と思うかもしれません。
しかし、一般的な自由診療とは仕組みが異なります。
こうした患者自身の選択による追加的なサービスなどについて、保険診療と組み合わせることを認める仕組みが「選定療養」です。
選定療養は、保険外併用療養費制度の一つです。
基本となる診察や治療には公的医療保険を使いながら、患者が選択した追加部分については自己負担することができます。
選定療養とは何か
選定療養とは、患者自身が選択する特別なサービスなどについて、保険診療との併用を認める仕組みです。
日本では、保険診療と保険外診療を患者と医療機関が自由に組み合わせる混合診療は原則として認められていません。
しかし、
保険外のものを一つでも利用したら、すべての医療費を全額自己負担にする
という仕組みでは患者の選択肢が狭くなります。
そこで一定の保険外のサービスについては、保険診療との併用を制度上認めています。
その一つが選定療養です。
選定療養に該当する部分については患者が自己負担しますが、通常の保険診療部分については公的医療保険を利用できます。
評価療養や患者申出療養とは目的が違う
保険外併用療養費制度には、これまで取り上げた評価療養や患者申出療養もあります。
選定療養は、これらとは性格が異なります。
評価療養では、将来的な保険導入に向けた評価という考え方があります。
先進医療などが代表例です。
患者申出療養では、患者の申し出を起点として、保険外の治療を一定の条件のもとで利用する仕組みになっています。
これに対して選定療養は、将来的に公的医療保険へ導入するかどうかを評価することが中心ではありません。
患者が追加的なサービスなどを自ら選択することに重点があります。
つまり、
新しい医療を評価する仕組み
というより、
患者の選択による追加部分を自己負担にする仕組み
と考えると分かりやすいでしょう。
差額ベッド代が代表的な例
選定療養を理解するうえで分かりやすいのが、入院時の特別な療養環境にかかる料金です。
一般に「差額ベッド代」と呼ばれています。
例えば入院するとき、
大部屋ではなく個室を利用したい
少人数の病室を利用したい
と患者が希望することがあります。
病気を治療するために必ず個室でなければならないわけではなくても、患者がプライバシーや快適性などを考えて個室を選択するケースです。
この場合、入院中の診察や検査、投薬、手術などについては通常どおり公的医療保険を利用しながら、特別な病室にかかる追加料金を患者が負担することがあります。
これが選定療養の考え方です。
個室を使えば必ず差額ベッド代がかかるわけではない
ここは患者にとって重要なポイントです。
個室に入院したという事実だけで、必ず差額ベッド代を支払わなければならないとは限りません。
差額ベッド代は、患者自身の選択による特別な療養環境について負担することが基本だからです。
例えば治療上の必要性から個室に入る場合があります。
感染症への対応や患者の病状などによって、医療機関側の判断で個室を使用することも考えられます。
また、病院側の事情によって患者が希望していない個室に入る場合もあります。
こうしたケースと、
患者自身が追加料金について理解したうえで個室を希望した場合
は分けて考える必要があります。
単に「個室に入ったから追加料金」というものではありません。
患者の同意が重要になる
選定療養では患者自身が選択するという考え方が重要です。
差額ベッド代についても、料金などについて患者が説明を受け、理解したうえで利用することが基本になります。
例えば、
1日1万円
という個室に10日間入院すれば、単純計算で10万円になります。
入院が長期化すれば負担はさらに大きくなります。
患者が料金を知らないまま利用し、退院時に高額な請求を受ければトラブルにつながります。
そのため、
どのくらいの追加料金が必要なのか
何日利用すればどの程度になるのか
患者自身が希望して利用するのか
を事前に確認することが大切です。
紹介状なしで大病院を受診すると特別の料金がかかることがある
選定療養に関係するもう一つ身近な例が、大病院への紹介状なしの受診です。
日本の医療制度では、
まず地域の診療所や中小病院を受診する
必要に応じて大病院や専門病院を紹介してもらう
という役割分担が重視されています。
高度な医療を提供する大病院に軽症の患者まで集中すると、本来そこで高度な治療を必要としている患者への対応に影響する可能性があるからです。
そこで一定の大病院を紹介状なしで受診した場合、通常の医療費とは別に特別の料金を患者が負担する仕組みがあります。
なぜ紹介状なしだと追加負担があるのか
追加負担には、単に患者から多くのお金を取るという意味だけではありません。
医療機関の役割分担を促す目的があります。
例えば風邪など比較的軽い症状の患者まで大学病院などへ集中すれば、大病院の外来は非常に混雑します。
その結果、
高度な検査が必要な患者
専門的な治療が必要な患者
地域の医療機関から紹介された患者
への対応が難しくなる可能性があります。
そこで患者に一定の追加負担を求めることで、まず地域の医療機関を受診してもらうことを促します。
つまり価格によって患者の受診行動を誘導するという役割もあるのです。
追加料金を払えば診察全体が自由診療になるわけではない
ここも混同しやすいところです。
紹介状なしで大病院を受診して特別の料金を支払ったとしても、通常の診察や検査まで全部自由診療になるわけではありません。
保険診療に該当する部分については、公的医療保険が適用されます。
そのうえで制度上定められた特別の料金を追加で負担します。
例えば、
通常の保険診療部分について3割負担
それとは別に紹介状なし受診の特別料金
という形です。
患者から見ると両方を病院の窓口で支払うため分かりにくいのですが、お金の性質は異なります。
選定療養と自由診療は何が違うのか
一般的な自由診療では、公的医療保険が適用されない医療を患者が全額自己負担します。
美容医療などが代表例です。
医療機関が料金を設定し、公的医療保険からの給付は基本的にありません。
これに対して選定療養では、保険診療そのものを捨てるわけではありません。
基本となる医療には公的医療保険を利用しながら、患者自身が選択した追加部分について自己負担します。
つまり、
保険診療プラス患者が選択する追加負担
という構造です。
ここが通常の自由診療との大きな違いです。
保険診療にも患者の選択を取り入れる仕組み
国民皆保険では、必要な医療を多くの国民が受けられるようにすることが重要です。
しかし、すべての患者に同じサービスしか認めない仕組みにすると、多様な希望に対応できません。
個室を希望する人もいれば、大部屋で構わない人もいます。
追加的なサービスを利用したい人もいます。
そこで基本的な医療については公的医療保険で保障しながら、追加的な部分について患者自身が費用を負担して選択できるようにしています。
選定療養は、
公平な公的医療保険
と、
患者の選択の自由
を両立させる仕組みの一つと考えることができます。
追加負担が広がりすぎる問題もある
一方、選定療養を広げればよいという単純な話でもありません。
公的医療保険で提供される医療の範囲を狭くし、
より良い医療を受けたければ追加料金を払ってください
という仕組みが広がりすぎれば、患者の所得によって受けられる医療に大きな差が生じる可能性があります。
どこまでを公的医療保険で保障するのか。
どこからを患者自身の選択と負担にするのか。
これは国民皆保険制度を考えるうえで非常に重要な問題です。
選定療養は単なる追加料金制度ではなく、公的医療保険の範囲をどこまでにするのかという問題ともつながっています。
結論
選定療養とは、患者自身が選択する追加的なサービスなどについて、保険診療との併用を認める仕組みです。
保険外併用療養費制度の一つに位置づけられています。
代表的なものとして、差額ベッド代や一定の大病院を紹介状なしで受診した場合の特別の料金などがあります。
選定療養では、保険外となる追加部分について患者が自己負担しますが、通常の診察、検査、投薬、手術など保険診療に該当する部分については公的医療保険を利用できます。
この点で、医療費全体を原則として患者が負担する一般的な自由診療とは異なります。
また差額ベッド代については、単に個室を利用したから必ず支払うというものではなく、患者自身の選択や同意が重要になります。
選定療養は、
基本的な医療は公的医療保険で保障する
追加的な選択については患者が負担する
という考え方によって成り立っています。
ただし追加負担の範囲が広がりすぎれば、経済力によって受けられる医療が変わるという問題も生じます。
自由診療や選定療養を考えるときには、患者の選択の自由だけでなく、公的医療保険がどこまで医療を保障するべきなのかという視点が欠かせません。
そして自由診療の拡大は、お金の問題だけではありません。
限られた医師がどこで、どの診療科で働くのかという「医師偏在」の問題にもつながっています。
参考
日本経済新聞 2026年8月26日朝刊 不誠実な自由診療に歯止めを