国民健康保険の加入者は長期的に減少しています。
人口そのものが減少していることに加え、会社員として働く人は勤務先の健康保険に加入し、高齢になれば後期高齢者医療制度へ移ります。
さらに短時間労働者への社会保険の適用拡大が進めば、これまで国保に加入していた人が勤務先の健康保険へ移るケースも増えていきます。
加入者が減るのであれば、国保に必要なお金も減り、制度運営は楽になるように思えるかもしれません。
しかし、問題はそれほど単純ではありません。
国保では加入者の人数だけでなく、どのような人が加入しているのかが財政を大きく左右するからです。
国保加入者は長期的に減っている
国保は、日本の国民皆保険を支える重要な制度です。
自営業者やフリーランス、退職者、無職の人など、勤務先の健康保険などに加入していない幅広い人が加入します。
しかし、産業構造や働き方の変化によって国保加入者は減少してきました。
雇用されて働く人が増えれば被用者保険へ移ります。
一定の年齢になれば後期高齢者医療制度へ移行します。
社会保険の適用拡大も国保加入者を減らす方向に働きます。
今後もこの流れが続く可能性があります。
人数より誰が残るかが重要になる
国保の将来を考えるとき、加入者が何人減るのかだけを見るのは十分ではありません。
重要なのは誰が国保から抜け、誰が残るのかです。
社会保険の適用拡大によって国保から勤務先の健康保険へ移るのは、企業などで働き給与を得ている人が中心です。
一方で、個人事業主やフリーランス、退職者、無職の人などは引き続き国保に残ります。
比較的安定した給与収入を持つ人が国保から減っていけば、加入者全体の所得構成も変化します。
加入者が減ればそのまま財政負担も軽くなるとは限らない理由です。
保険料を負担できる人も減る可能性がある
公的医療保険は、多くの加入者で医療費を支え合う仕組みです。
国保も同じです。
しかし、国保には所得の低い加入者も多くいます。
所得が一定水準以下の世帯には保険料負担を軽減する仕組みがあります。
こうした制度は低所得者の医療へのアクセスを確保するために重要です。
一方で、比較的所得が安定している現役の労働者が勤務先の健康保険へ移れば、国保で保険料を負担する側の構成も変わります。
保険料収入と医療費のバランスを維持することが一段と重要になります。
加入者が減っても医療費が同じ割合で減るとは限らない
国保加入者が10%減ったからといって、医療費も必ず10%減るわけではありません。
医療費は年齢や健康状態によって大きく異なるからです。
一般的に年齢が高くなるほど1人当たりの医療費は増える傾向があります。
若い加入者や働く世代が被用者保険へ移り、比較的年齢の高い人が国保に残れば、加入者1人当たりの医療費が高くなる可能性があります。
したがって、加入者数だけでは国保財政の健全性を判断できません。
加入者の年齢構成と所得構成の両方を見る必要があります。
国保は保険料だけで運営されていない
国保の大きな特徴は、多額の公費が投入されていることです。
国や都道府県、市町村などが財政を支えています。
会社員の健康保険には事業主負担がありますが、国保には雇用主が存在しません。
さらに所得の低い加入者も多く抱えています。
そのため、国保を加入者が支払う保険料だけで維持することは難しい構造になっています。
加入者の減少と構成変化が進めば、公費が果たす役割はさらに重要になる可能性があります。
保険料を単純に上げればよいわけではない
国保財政が厳しくなれば、保険料を上げればよいという考え方もあります。
しかし、簡単ではありません。
国保加入者の中には低所得世帯も多く存在します。
保険料を大幅に引き上げれば、家計への負担が重くなります。
保険料を納めることが難しい世帯が増えれば、制度運営にも影響します。
そのため国保では、所得に応じた負担、保険料の軽減、公費投入などを組み合わせて財政を維持しています。
誰にどこまで負担を求めるのかという問題が避けられません。
高所得の加入者にも上限がある
反対に、所得の高い個人事業主などから無制限に保険料を徴収することもありません。
国保には保険料の賦課限度額があります。
所得が一定水準を超えると、それ以上所得が増えても保険料は上限を超えて増えません。
これは負担が過度に大きくなることを防ぐ仕組みです。
一方で、国保財政を考えれば、高所得者にどこまで負担を求めるのかという議論につながります。
賦課限度額が段階的に見直されている背景にも、負担能力に応じた保険料負担という考え方があります。
自治体による違いも問題になる
国保は都道府県と市町村が共同で運営しています。
それでも実際の保険料水準には地域差があります。
所得水準、加入者の年齢構成、医療費などが地域によって異なるためです。
人口減少が急速に進む地域では、国保加入者も大きく減る可能性があります。
一方で高齢者の割合が高ければ、1人当たり医療費が高い状態が続くことも考えられます。
国保加入者の減少は、地域間の財政力や保険料負担の違いという問題とも関係します。
国保逃れは財政基盤をさらに弱める
ここで今回の国保逃れ問題につながります。
本来国保に加入すべき個人事業主などが、実態の乏しい法人の役員などになって社会保険へ移れば、国保から保険料を負担する人が抜けることになります。
特に所得が比較的高い人が国保から不適正に抜ければ、国保の財政基盤にも影響します。
適正な社会保険の適用拡大によって国保から移ることと、形式的な関係を作って国保を離れることは全く意味が違います。
国保逃れを防ぐことには、加入者間の公平性だけでなく国保財政を守るという意味もあります。
国保の役割はむしろ重要になる
加入者が減少すると、国保そのものの重要性も低下するように感じるかもしれません。
実際には逆の側面があります。
日本では誰もが何らかの公的医療保険に加入する国民皆保険制度が採用されています。
勤務先の健康保険に加入できない人を受け止める制度が必要です。
会社を退職した人。
個人で事業を始めた人。
フリーランスとして働く人。
仕事を失った人。
こうした人がいつでも公的医療保険に入れる仕組みがなければ、国民皆保険は維持できません。
国保は加入者数が減っても、最後の受け皿として重要な役割を持ち続けます。
制度の規模より持続可能性が問われる
これから重要になるのは、国保を何人の加入者で維持するかという問題だけではありません。
どのような財源構成なら持続できるのかという問題です。
加入者が支払う保険料。
国や地方自治体から投入される公費。
医療費の適正化。
所得に応じた負担。
地域間の財政調整。
これらを組み合わせながら制度を維持する必要があります。
社会保険の適用範囲が広がるほど、国保の財政構造についても再検討が必要になるでしょう。
結論
国保加入者が減り続けても、国保の問題が小さくなるとは限りません。
むしろ誰が国保に残るのかによって、財政運営は難しくなる可能性があります。
比較的安定した給与収入を持つ人が勤務先の健康保険へ移る一方、個人事業主やフリーランス、退職者、無職の人などを国保が引き続き支えます。
加入者が減っても、医療費が同じ割合で減るとは限りません。
保険料を負担できる人の構成も変わります。
その結果、公費による支援や加入者間の負担調整がさらに重要になる可能性があります。
社会保険の適用拡大そのものは、働く人の保障を充実させる重要な改革です。
しかし、その裏側では国保の役割が変わっています。
国保逃れ問題も含めて考えると、これから問われるのは単に加入者を確保することではありません。
被用者保険に加入しない人を誰がどのように支え、国民皆保険を持続させるのか。
国保加入者の減少は、日本の医療保険制度全体の将来を考える問題なのです。
参考
日本経済新聞 2026年10月1日朝刊 「国保逃れ」の抜け道をふさげ
厚生労働省 国民健康保険制度
厚生労働省 国民健康保険事業年報
厚生労働省 社会保険の適用拡大