重い病気になったとき、現在の保険診療では十分な治療法が見つからないことがあります。
海外では使われている新しい薬が、日本ではまだ承認されていない。
自分が受けたい治療が、公的医療保険の対象になっていない。
そのような場合、
自分で費用を負担するので、その治療を受けたい
と考える患者もいるでしょう。
しかし、日本では保険診療と保険外診療を患者と医療機関の判断だけで自由に組み合わせることは原則として認められていません。
そこで設けられている仕組みの一つが「患者申出療養」です。
患者申出療養では、患者の申し出を起点として、国内で承認されていない医薬品などを使った治療について、安全性や有効性などを確認したうえで実施できる場合があります。
重要なのは、患者がお金を払えば好きな治療を自由に受けられる制度ではないことです。
患者申出療養とは何か
患者申出療養は、患者が希望する保険外の治療について、患者からの申し出を起点として利用の可能性を検討する仕組みです。
例えば重い病気の患者が、
現在の保険診療では十分な治療方法がない
海外では自分の病気に使われている薬がある
その治療を日本でも受けたい
と考える場合があります。
しかし、その薬が国内で未承認だったり、その使用方法が公的医療保険の対象になっていなかったりすれば、通常の保険診療として利用することはできません。
そこで一定の手続きを経て、安全性や有効性などを確認しながら治療を受ける道を設けたのが患者申出療養です。
患者が申し出れば何でも受けられるわけではない
「患者申出」という名称から、
患者が希望すれば好きな治療を選べる制度
と思うかもしれません。
しかし、そうではありません。
患者が、
海外でこの治療を見つけたので明日から受けたい
と申し出れば、そのまま実施できる仕組みではありません。
患者が希望する治療について、
安全性に問題はないのか
有効性についてどのような根拠があるのか
患者の病状に適しているのか
治療を安全に実施できる医療機関なのか
といった点を確認する必要があります。
患者の希望を尊重しながらも、医療として一定の安全性を確保する仕組みになっています。
なぜ患者から申し出る制度が必要なのか
新しい医療技術や医薬品が登場しても、すぐに日本の公的医療保険で利用できるとは限りません。
特に希少な病気や重い病気では、国内の患者数が少なく、治療選択肢が限られることがあります。
海外では治療に使われている薬があっても、日本ではまだ承認されていない場合もあります。
そのような患者に、
保険診療にない治療は一切受けられません
というだけでは、治療の可能性を狭めることになります。
一方、希望する治療を何でも自由診療として認めれば、安全性や有効性が十分に確認されていない医療が広がる可能性があります。
そこで、
患者の治療選択肢を広げる
ことと、
医療の安全性を確保する
ことを両立させる仕組みとして患者申出療養があります。
自由診療とは何が違うのか
患者申出療養と一般的な自由診療には大きな違いがあります。
自由診療では、公的医療保険が適用されない治療について、原則として患者が医療費を全額自己負担します。
例えば自由診療の治療費が100万円であれば、基本的に患者自身が100万円を負担します。
さらに制度上認められていない形で保険診療と自由診療を組み合わせれば、混合診療の問題が生じます。
これに対して患者申出療養は、保険外併用療養費制度の仕組みの中に位置づけられています。
そのため、患者申出療養として認められた部分は自己負担しながら、通常の保険診療と共通する部分については保険給付を受けることができます。
ここが一般的な自由診療との大きな違いです。
費用はどのように負担するのか
具体的な数字で考えてみます。
分かりやすく単純化して、
患者申出療養に該当する保険外部分が100万円
通常の診察や検査、入院などが50万円
だったとします。
患者申出療養の100万円については患者が自己負担します。
一方、通常の保険診療と共通する50万円については公的医療保険を利用できます。
自己負担割合が3割の患者なら、単純化すると15万円が自己負担になります。
したがって、
保険外部分100万円
保険診療部分15万円
合計115万円
というイメージです。
すべてを自由診療として全額負担する場合と比べて、公的医療保険との併用が認められていることが大きな特徴です。
評価療養とは何が違うのか
患者申出療養と似た制度に「評価療養」があります。
前回取り上げた先進医療も評価療養の一つです。
評価療養は、将来的な保険導入に向けて評価する必要がある医療などについて、保険診療との併用を認める仕組みです。
これに対して患者申出療養では、その名前の通り患者の申し出が出発点になります。
患者が自分の病気について希望する治療を医師に相談し、制度の利用を検討していきます。
つまり、
制度側であらかじめ一定の医療技術を評価していく仕組み
と、
患者の具体的な治療希望からスタートする仕組み
という違いがあります。
ただし患者申出療養についても、将来的な保険導入につなげるための評価という側面があります。
単純な自由診療を増やすための制度ではありません。
未承認医薬品へのアクセスにも関係する
患者申出療養を考えるうえで重要なのが未承認医薬品です。
前に取り上げたように、海外では承認されていても、日本ではまだ承認されていない医薬品があります。
重い病気を抱える患者にとって、
海外には使える薬があるのに日本では使えない
という状況は大きな問題になります。
患者申出療養は、このような場合に一定の条件のもとで治療へのアクセスを可能にする道の一つです。
ただし、
海外で承認されているから必ず利用できる
というわけではありません。
患者の病状や科学的根拠、安全性などについて検討する必要があります。
患者と医師が相談するところから始まる
患者申出療養は、患者が制度の書類を一人で作成して国へ提出すればよいという単純なものではありません。
まず重要なのは、主治医などの医師と相談することです。
患者が希望する治療について、
なぜその治療を希望するのか
現在の標準治療にはどのようなものがあるのか
ほかに利用できる治療はないのか
希望する治療にはどのような科学的根拠があるのか
といったことを検討します。
そのうえで制度の対象になり得るかを確認していきます。
患者の希望だけでなく、医学的な判断が不可欠です。
どこの病院でも実施できるわけではない
患者申出療養として治療を受ける場合、治療を安全に実施できる体制も必要です。
特殊な医薬品や新しい治療方法を扱う場合には、副作用や合併症が起きたときに対応できる設備や専門家が必要になることがあります。
したがって患者が希望した医療機関で必ず治療を受けられるとは限りません。
一定の能力や体制を持つ医療機関が中心となって実施することになります。
患者の治療へのアクセスを広げる一方で、安全性を確保するための仕組みです。
患者申出療養でも治療効果が保証されるわけではない
ここも重要なポイントです。
患者申出療養として認められたからといって、
国がその治療の効果を保証した
という意味ではありません。
まだ保険診療として広く利用されていない治療だからこそ、一定の評価を行いながら利用する仕組みでもあります。
患者にとっては、
制度として認められた
という言葉が大きな安心材料になるかもしれません。
しかし、
制度上利用できること
と、
必ず治療効果が得られること
は別です。
治療を受ける前に、期待できる効果だけでなく、不確実性やリスクについても十分に理解する必要があります。
保険診療を併用できることに意味がある
患者申出療養の重要な特徴は、単に新しい治療を受けられることだけではありません。
通常の保険診療と併用できることにも大きな意味があります。
重い病気の治療では、新しい薬だけを使用するわけではありません。
診察、血液検査、画像検査、入院管理など、さまざまな医療が必要になります。
これらまで全部自由診療になれば、患者の経済的負担は非常に大きくなります。
患者申出療養では、制度上認められた保険外部分を患者が負担しながら、通常の保険診療部分については公的医療保険を利用できます。
患者の治療選択肢を広げながら、経済的負担が際限なく膨らむことを一定程度抑える仕組みでもあるのです。
結論
患者申出療養とは、患者が希望する保険外の治療について、患者からの申し出を起点として、安全性や有効性などを確認しながら利用の可能性を検討する制度です。
特に現在の保険診療では十分な治療選択肢がない患者や、海外の未承認医薬品などを利用したい患者にとって、治療へのアクセスを広げる役割があります。
ただし、
患者が希望すれば何でも受けられる制度
ではありません。
患者の病状、科学的根拠、安全性、医療機関の実施体制などについて一定の確認が必要です。
また、一般的な自由診療とは異なり、患者申出療養は保険外併用療養費制度に位置づけられています。
そのため患者申出療養に該当する部分については自己負担となりますが、通常の保険診療と共通する部分については公的医療保険を利用できます。
患者の選択肢を広げることと、国民皆保険を維持することを両立させる仕組みといえます。
保険診療と保険外のサービスを組み合わせる制度には、さらにもう一つ身近なものがあります。
個室の差額ベッド代や、大病院を紹介状なしで受診した場合の特別の料金などに関係する「選定療養」です。
参考
日本経済新聞 2026年8月26日朝刊 不誠実な自由診療に歯止めを