日本の医療制度では、健康保険が適用される「保険診療」と、全額自己負担となる「自由診療」が明確に区別されています。
前回紹介した選定療養は、この二つを一定のルールのもとで組み合わせることが認められた制度でした。
実は、その土台となっているのが「保険外併用療養費制度」です。
名前は難しく感じますが、日本の医療制度を支える重要な仕組みの一つです。今回は、この制度がなぜ設けられたのか、その役割や今後の課題について解説します。
保険外併用療養費制度とは
保険外併用療養費制度とは、保険診療と保険適用外の医療を一定の条件のもとで組み合わせることを認める制度です。
通常、保険診療と自由診療を自由に組み合わせる混合診療は認められていません。
しかし、この制度の対象となる医療については、保険診療部分には健康保険が適用され、保険適用外の部分だけを患者が自己負担します。
つまり、「必要な医療には保険を適用し、それ以外の部分だけを自己負担とする」という考え方です。
制度が設けられた理由
この制度が導入された背景には、医療技術の急速な進歩があります。
新しい薬や治療法は次々と開発されますが、安全性や有効性が確認され、公的医療保険へ採用されるまでには一定の時間が必要です。
もし混合診療を全面的に禁止したままであれば、新しい医療技術を受けたい患者は、治療全体を自由診療として全額自己負担しなければならなくなります。
一方、自由に混合診療を認めれば、経済力によって受けられる医療に大きな差が生じる可能性があります。
そのため、日本では一定の条件を満たしたものだけを例外的に認める仕組みが整えられました。
評価療養とは
保険外併用療養費制度の一つが評価療養です。
評価療養とは、将来、公的医療保険への導入を目指して評価を行う医療です。
例えば、新しい医薬品や医療機器、先進的な治療法などについて、安全性や有効性を確認しながら医療現場で利用できるようにしています。
評価が進み、有効性が確認されれば、将来的に保険診療へ組み込まれる可能性があります。
医療技術の発展と患者の治療機会を両立するための制度といえるでしょう。
患者申出療養とは
もう一つが患者申出療養です。
これは患者自身の希望に基づいて、まだ保険適用されていない医療を受けられる制度です。
海外では一般的に使われている薬や、新しい治療法などについて、一定の審査を経た上で実施されます。
患者にとっては治療の選択肢が広がる一方で、安全性の確保や十分な説明が欠かせません。
選定療養との違い
前回紹介した選定療養も、この保険外併用療養費制度に含まれます。
ただし、目的は評価療養とは異なります。
選定療養は、差額ベッド代や紹介状なしの大病院受診など、患者が利便性や快適性を選択した場合の追加負担を定めた制度です。
一方、評価療養や患者申出療養は、新しい医療技術を患者が利用できるようにすることが目的です。
同じ制度の中でも、それぞれ役割が異なっています。
患者にとってのメリット
この制度の最大のメリットは、保険診療部分まで全額自己負担にならないことです。
例えば、新しい治療法を利用した場合でも、通常の診察や検査、入院など保険が適用される部分については健康保険が利用できます。
患者の経済的負担を一定程度抑えながら、新しい医療技術を利用できる点が大きな特徴です。
制度が抱える課題
一方で、課題もあります。
新しい医療技術は高額になることが多く、保険適用外部分の自己負担は決して小さくありません。
また、患者にとって制度そのものが分かりにくく、どこまで保険が適用されるのか理解しづらいという問題もあります。
さらに、新しい医療技術をどこまで公的医療保険へ取り入れるべきかという議論は、今後も続いていくでしょう。
医療制度のバランスを支える仕組み
日本の医療制度は、「公平性」と「医療技術の進歩」という二つの価値を両立しようとしています。
公平性だけを重視すれば、新しい治療を受ける機会が失われる可能性があります。
逆に自由診療を広く認めれば、経済力による医療格差が広がる恐れがあります。
保険外併用療養費制度は、その中間に位置する制度として、日本独自のバランスを取る役割を果たしています。
結論
保険外併用療養費制度とは、公的医療保険を維持しながら、新しい医療技術や患者の選択肢を取り入れるための仕組みです。
評価療養、患者申出療養、選定療養という三つの制度を通じて、公平性と医療の進歩を両立しようとしています。
高齢化が進み、医療技術が急速に発展するこれからの時代、この制度の役割はますます大きくなるでしょう。患者が安心して最適な医療を選択できるよう、分かりやすい制度運営と十分な情報提供が求められます。
参考
日本経済新聞 2026年7月21日 朝刊
病院の窓口業務コスト、医療保険の適用外に 財務省、効率化向け提起