入院や手術が決まったとき、多くの方が気にされるのは「いったんいくら支払うのか」という点です。
高額療養費制度は、一定額を超えた自己負担分が後日払い戻される仕組みですが、実務上は一時的に多額の資金を用意しなければならないケースもあります。
そこで重要になるのが「限度額適用認定証」と事前申請の手続きです。本稿では、制度の位置づけと実務上の注意点を整理します。
高額療養費は原則「後払い」
高額療養費制度は、1か月の自己負担額が所得区分ごとの上限額を超えた場合、その超過分が払い戻される制度です。
ただし原則は「いったん窓口で全額支払い、後日申請して返金を受ける」という流れです。
例えば、入院費の自己負担が30万円になった場合でも、自己負担限度額が8万円台であれば、後日20万円超が戻ります。しかし、その間は家計資金で立て替える必要があります。
この資金負担を軽減する仕組みが、限度額適用認定証です。
限度額適用認定証とは
限度額適用認定証とは、医療機関の窓口で提示することにより、支払いを最初から自己負担限度額までに抑えることができる証明書です。
これを提示すれば、窓口での支払いは上限額までで済み、後日大きな払い戻しを待つ必要がありません。
現在はマイナンバーカードを健康保険証として利用している場合、医療機関がオンライン資格確認を行うことで、原則として認定証の提示は不要になっています。ただし、医療機関側の体制や本人の利用登録状況によっては、従来どおり申請が必要な場合もあります。
事前申請の流れ
限度額適用認定証は、加入している健康保険の保険者に申請します。
・協会けんぽ
・健康保険組合
・国民健康保険
・共済組合
など、加入先によって窓口が異なります。
入院や高額治療が予定されている場合は、できるだけ早めに申請することが重要です。発行までに数日から1週間程度かかることがあります。
なお、申請は事前が原則ですが、やむを得ず事後となった場合でも、高額療養費の申請自体は可能です。
所得区分と自己負担限度額
自己負担限度額は、年齢や所得区分によって異なります。
70歳未満の場合、標準報酬月額に応じて区分が分かれており、上位所得者ほど上限額は高く設定されています。
このため、同じ医療費でも世帯の所得状況により実際の負担額は変わります。
事前に自身の区分を把握しておくことは、資金計画の観点からも重要です。
世帯合算・多数回該当との関係
高額療養費制度には、世帯合算の仕組みがあります。同一世帯で同月に複数人が医療費を支払った場合、合算して限度額を超えれば払い戻し対象となります。
また、過去12か月以内に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降は自己負担限度額が引き下げられる「多数回該当」の制度もあります。
限度額適用認定証を利用する場合でも、これらの制度は適用されます。
医療費控除との関係
限度額適用認定証を利用して窓口負担を抑えた場合、その実際に支払った金額が医療費控除の対象になります。
一方、認定証を使わずに一時的に多額を支払い、後日高額療養費として払い戻された場合は、その払い戻し分を差し引いて医療費控除を計算します。
どちらの方法であっても、最終的な自己負担額が医療費控除の基礎になります。
実務上の注意点
実務で特に注意すべき点は次のとおりです。
第一に、月単位で計算される点です。月をまたぐ入院では、月ごとに自己負担限度額が適用されます。
第二に、差額ベッド代や食事療養費など、保険適用外部分は高額療養費の対象外である点です。
第三に、マイナンバーカード利用登録の有無を確認しておくことです。オンライン資格確認が利用できない場合、従来どおりの申請が必要になります。
結論
限度額適用認定証は、高額療養費制度を「後から戻る制度」から「最初から抑える制度」に変える仕組みです。
・高額療養費は原則後払い
・限度額適用認定証で窓口負担を上限までに抑えられる
・所得区分の把握が重要
・保険適用外部分は対象外
・医療費控除は最終自己負担額で計算する
医療費が高額になる場面では、税制だけでなく健康保険制度の理解も不可欠です。制度を事前に整理しておくことで、家計の資金繰りリスクを大きく減らすことができます。
参考
厚生労働省
高額療養費制度に関する公表資料
日本経済新聞 2026年2月18日夕刊
マネー相談 黄金堂パーラー 医療費控除（下）対象となる費用
日本経済新聞 2026年2月18日夕刊
保険金など差し引いて計算
